Dagsarkiv: 24 november, 2011

Oooops, jag glömde slå på respiratorn… hjärnskadade snubben dog visst?

Ibland vet man verkligen inte om man skall skratta eller gråta, eller bådadera. Den här lilla nyheten, som kom in som ett telegram från TT först, kvalificerar till dem alla.

I sin helhet lyder den:

Glömde respirator – patienten dog

Publicerad i dag 12:26

Socialstyrelsen riktar allvarlig kritik mot Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg sedan en patient avlidit efter att personal missat att slå på en respirator, skriver gp.se.

Patienten hade allvarliga hjärnblödningar efter ett fall och skulle transporteras till intensivvårdsavdelningen. Där upptäckte en läkare att respiratorn inte var påslagen utan stod i stand by-läge.

Socialstyrelsen konstaterar flera brister i bland annat rutiner och ansvarsfördelning.

TT

Vad skall man säga?

Med risk för att låta vulgär visade jag den där för en stackars assistent som med rätta var arg för en screw-up från sin arbetsgivares, kommunens sida. Med tillägget: ”Ingen dog i alla fall”.

Hon log, trött.

Det är det enda lilla positiva man kan extrahera från denna soppa. Sådana här händelser är trots allt inte så vanliga.

Man bör heller inte föregripa den vidare utredningen om vad som gått fel. Sjukhuset självt gjorde en Lex Maria– anmälan, och socialstyrelsen pekade ut ett antal brister. De borde inte förvåna någon. Arbetsbelastningen var hög, högre än vad den befintliga personalen kunde klara. Det fattades rutiner för de interna transporterna i sjukhuset. Och alla hade inte den kompetens som man kanske kunde önska (se https://vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2011/November1/Respiratorn-slogs-aldrig-pa-och-patienten-dog/)

Utan att peka finger åt något bestämt håll så vet nog många av oss av personliga erfarenheter med vårdapparaten att den städse är uttänjd till det yttersta, och lever och levererar ofta sin livsviktiga funktion baserat mer på den underbemannade personalens vilja att offra sin tid och sin hälsa än något annat. I en sådan miljö finns inga marginaler. Accidents will happen, som USAs militär brukar säga. Den stackars människan som dog efter två dagar fick betala priset för detta. Han var 38 år gammal.

Exakt vem eller vilka som klantat sig, eller om rutinerna varit otillräckliga (men kan man verkligen enbart med rutiner avskaffa alla instanser av olyckshändelser och hjärnsläpp?) får visa sig. Men så länge vården dras med personalbrist och jonglerar med alla händer, och fötterna också, varje dag för att klara sin uppgift, så lär det tyvärr inte vara sista gången.

———————————-